Safonau Cofnodion Cleifion Y GIG

Datblygu a gweithredu safonau cenedlaethol i wella strwythur a chynnwys cofnodion cleifion

 
Yn 2000 gwahoddodd Llywydd Coleg Brenhinol y Meddygon yn Llundain JG Williams, Athro ym Mhrifysgol Abertawe ers 1992, i sefydlu Uned Gwybodeg Iechyd yng Ngholeg Brenhinol y Meddygon. Y nod oedd gwella cynnwys clinigol cofnodion cleifion ysbytai ac ansawdd yr wybodaeth sy'n deillio ohonynt ac felly cefnogi’r gwaith o ddarparu gwasanaeth, archwilio ac ymchwilio. Ers hynny, mae Williams wedi cyfarwyddo’r Uned honno o Abertawe, gan ddatblygu cydweithrediad ymchwil a datblygu cynhyrchiol rhwng Coleg Brenhinol y Meddygon a Phrifysgol Abertawe.

I ddechrau, bu Williams (yn Abertawe) a Mann (yn Llundain) yn adolygu’r llenyddiaeth ar ddefnyddio data clinigol mewn cofnodion cleifion i fonitro gweithgarwch ysbytai drwy Ystadegau Cyfnodau Ysbytai Episode Statistics (Hospital Episode Statistics - HES). Y prif ganfyddiadau oedd bod ansawdd y data yn wael, ac y gellid ei wella drwy safoni strwythur a chynnwys cofnodion, a chynnwys clinigwyr yn y broses o echdynnu, codio a dilysu data. Yn 2004, ariannwyd y Brifysgol gan yr Adran Iechyd a Llywodraeth Cymru i ymgymryd â phrosiect ar y cyd â Choleg Brenhinol y Meddygon er mwyn gwella cyfranogiad clinigwyr mewn cadw cofnodion a dilysu’r diagnosisau a’r triniaethau wedi’u codio a seiliwyd ar y cofnodion. Sefydlodd Williams a Croft ‘labordy gwybodaeth’ rhitwir, neu ‘iLab’, yn Abertawe â chysylltiadau electronig â Choleg Brenhinol y Meddygon; defnyddiwyd hwn i ddangos i feddygon unigol y gwerth posib a allai ddeillio o ddadansoddi’r diagnosisau, y triniaethau a'r cyfnodau ar gyfer cleifion yn eu gofal. Dewiswyd hanner y meddygon hyn ar hap i drafod yr wybodaeth hon un i un. Casgliadau diamheuol y treial hwn oedd nad oedd y data yn ddigon da ar gyfer y diben hwn, ac ni ellid cymharu data ledled y wlad, gan gadarnhau’r angen am safonau cenedlaethol ar gyfer strwythur a chynnwys cofnodion.

Roedd hyn yn cadarnhau canfyddiadau astudiaeth a gynhaliwyd yn Abertawe ar ddiwedd y 1990au, pan fu Williams a Hutchings yn ail-wneud pedwar hap-dreial bach gan ddefnyddio data a gesglir yn rheolaidd (clinigol, gweinyddol a demograffig) yn lle’r data ymchwil wedi’i gynllunio i archwilio a fyddai hyn yn ffordd ddibynadwy o gynnal hap-dreialon ond am gost ratach. Daeth yr astudiaeth i’r casgliad y byddai hyn yn bosib pe bai ansawdd y data a gesglir yn rheolaidd yn cael ei wella, ond y byddai angen gweithredu safonau clinigol ar gyfer strwythur a chynnwys cofnodion meddygol. Yn 2006, defnyddiwyd y dystiolaeth hon i berswadio’r Adran Iechyd i gomisiynu Williams i ddatblygu safonau cenedlaethol ar gyfer cofnodion cleifion ysbytai yn seiliedig ar dystiolaeth o ymarfer da neu, os nad oedd hynny’n bosib, ar sail consensws rhwng ymarferwyr meddygol, nyrsys ac ymarferwyr eraill. Yn 2010, atgyfnerthodd Williams a Roberts yn Abertawe y ddadl dros y gwaith hwn ymhellach pan aethant ati i archwilio defnyddioldeb posib data a gesglir yn rheolaidd wrth fonitro ansawdd gofal drwy archwiliadau cenedlaethol. Daethant i’r casgliad bod ansawdd y data a oedd yn cael ei gasglu yn annigonol i’r diben hwn.

Mae’r safonau sydd wedi’u datblygu hyd yn hyn yn mynd i’r afael â: strwythur a chynnwys cofnodion sy’n cael eu gwneud wrth dderbyn claf i'r ysbyty; cyfathrebu wrth drosglwyddo a rhyddhau cleifion, gan gynnwys cofnodion meddyginiaethau; cyfeirio i glinigau cleifion allanol; llythyrau yn ôl i ofal sylfaenol; penawdau craidd sy’n berthnasol yn y rhan fwyaf o leoliadau; ac egwyddorion golygyddol er mwyn sicrhau cynaliadwyedd safonau dros amser. Ers 2008, mae’r safonau wedi bod ar gael ar wefan Academi’r Colegau Meddygol Brenhinol (AoMRC); Cawsant eu diweddaru yn 2013 (http://www.aomrc.org.uk/publications/reports-a-guidance.html). Mae’r safonau wedi cael eu cymeradwyo gan nifer o gyrff statudol a sefydliadau proffesiynol, gan gynnwys yr Adran Iechyd, NHS England, Awdurdod Ymgyfreitha’r Gwasanaeth Iechyd Gwladol, Ymchwiliad Canol Swydd Stafford, y Comisiwn Ansawdd Gofal, y Cyngor Meddygol Cyffredinol, Academi’r Colegau Meddygol Brenhinol a’r Academi Gwyddorau Meddygol.